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我國老人照顧資源變遷之初探

陳燕禎

壹、        前　言

我國目前對人口結構轉型的關心，不再只是人口快速成長的問題，而是高齡化社會衍生家庭照顧資源問題。在西元2006年我國65歲以上的老人人口已占總人口數之9.74%，且自從1984年起生育率就低於替代水準，逐漸轉型到低出生率的階段（內政部統計處，2006）；行政院經濟建設委員會也推估至2051年台灣65歲以上老人人口將達695萬人，占總人口數35.5%（行政院經濟建設委員會，2004）。加上現代女性已大量參與就業市場，對家庭照顧工作的投入也相對減少，所以整個社會變遷和家戶人口結構改變背後所隱藏照顧人力和資源的問題，已浮上了檯面，亦即高齡化所帶來的照顧問題不再只是單純的家庭支持或照顧問題（如經濟、情緒、勞務），它已延伸到公領域的政府公共機制（如退休養老金）和公共支持（如社會安全、老人健康保險）的問題（Bengtson, et al.,1996；胡幼慧，1996）。

事實上社會照顧資源多寡也會影響老人生活品質和健康情況（陳燕禎，2004；Sharkley, 2000）；因此，原本預期壽命的延長是人類引以為傲的事，但今日國人的「長壽」是否帶來「長健」的生活品質，確實令人堪慮。因此，政府有計劃性的政策方案協助家庭照顧老人的工作，將是維繫家庭功能持續發揮的重要關鍵，故本文將就家庭照顧資源變遷、奉養模式改變對老人照顧問題進行初探。

貳、台灣家庭資源之變遷

台灣的家庭結構已有明顯的變遷，家庭的互動關係也產生重大的改變，這些轉變的互動關係，也深深影響著家庭的生活方式。尤其當家中有失能老人或身心障礙者需要長期照顧時，由家庭所提供的照顧在品質、效率、可近性、有效性、便利性、可信賴性與經濟成本上的評價都是最高的（許純敏、陳芬苓、葉琇姍，1991）。然而當前人口結構和家戶型態，確實已引發由家庭提供照顧服務的現實困境，而這在人口老化的其他國家也都同樣面臨的過程。

台灣的人口轉型（demographic transition）已由高出生率與高死亡率轉移到低出生率和低死亡率的過程，即「食之者眾、生之者寡」的社會現象產生，而高齡化社會相對帶來的少子化問題，生育率又持續下降之際，人口金字塔就漸呈現倒三角形，社會照顧資源的問題也就無所遁形，尤其戰後嬰兒潮（大約是指1945年1964年間出生的人）的人口也即將邁入老年期，要完全由家庭的人力和資源來扛起照顧老人的責任是一個難以承受的壓力。雖然台灣的扶養比自1990年的49.93%已下降至2005年的39.74%（見表1），但由於「扶老」和「扶幼」的成本不同，因此也很難依扶養比的下降判定青壯人口的扶養負擔是否真的減輕，不過扶養比的減輕表示對家庭生活品質及總體國家經濟發展愈有利（林萬億，2002）。但整體而言，高齡化社會家庭的照顧負擔將愈來愈沉重的，所以當人口、家戶結構大幅度的改變時，國家公共支出結構也必須進行重組。

表1　近年我國老人人口統計一覽表

垰資料來源：內政部戶政司（2006）。

埖統計期間：1990年12月31日至2005年12月31日。

參、家庭居住方式的改變和問題

目前台灣的家戶規模仍在持續縮小當中，家戶人口數從1966年的平均每戶人口數的5.6人下降至1990年的4.1人，至2000年為3.4人，2005年底再降為3.12人（內政部統計處，2006）。然而從內政部公布的2000年老人生活狀況調查發現，老人住在家裡的比例仍占最高，其中以「與子女同住」的老人占最多（69.68%），其次才是與「配偶同住」的老人（13.29%）、再來是「獨居」的老人（6.2%），由此可見老人居住仍以和家人同住方式為主（內政部統計處，2000）。「以家庭為中心」的照顧模式，不管在現在或未來都將是大部分老人的基本需求，因為它能使老人本身擁有自己獨立的住處和自由外，更能維持自尊。胡幼慧（1996）研究也指出在美國（及許多西方國家）絕大部分的老人，雖不和子女同住，但八成左右是以「同鄰」方式為主，維持「修正式的大家庭型式」（modified extended family）來相互照顧。

所以在現代社會中要維持傳統「擴展家庭」的結構在已很難，人們對於居住的選擇已由昔日的「主幹家庭」轉變為「核心家庭」，核心家庭也因子女的離開或喪偶因素而衍生出所謂的「單人戶」家庭，而喪偶老人所形成的單人戶，又容易淪為生活貧窮的後果。國內研究指出，單人戶中的貧窮率以「年長者」明顯較高，而老人單人戶中（尤其是女性）中又以「喪偶」為多數（薛承泰，2002）。而老年人的獨居和年輕人選擇獨居的因素乃大不相同，它已受到社會更多的關注研究（Townsend, 1965），因為如果以「獨居」作為居住方式的「選擇權」時，人們都希望能在「安全性」且具「隱私性」的生活中享受的，雖然老人「獨居」比例的上升，某種程度它也象徵著人們經濟能力的提升和追求生活自主的目標，才有能力做此「選擇」，但大多數的獨居老人是一種不得已的居住方式，這也表達家庭照顧人力及資源不足的需求問題。所以單身戶的家庭在社會支持及資源分配的機會上都是較易成為「弱勢者」及「高危險群」者，這個經濟資源的相對弱勢的問題已不僅發生在西方國家，在台灣的研究也已被證實（呂朝賢，1996）。謝美娥（2004）研究就指出，當老人在擁有各項豐富資源時比較能決定居住安排，並有較高的決定掌控力，而資源較豐富的老人，其生活品質也較高。

根據最近衛生署（2004）的調查指出，65歲以上的老年自殺率占了22.15%，並較上年增加了近6%，我們可以想像台灣老人當前生活面臨極大困境和壓力。此外，行政院主計處於2000年進行的戶口及住宅普查資料中發現，全國需要長期照護者計28萬6千人，其中60%是老人人口，40%為身心障礙者人口，這些失能者照顧有九成以上由家庭成員所提供，這在中美兩地研究皆發現相同的結果，即老人照顧工作仍以非正式系統的「家庭照顧」為主（胡幼慧，1994；陳武宗，1994；陳燕禎，2004；Haley, 1997）。所以不論由從居住模式或老人照顧的需求來看，與子女同住家庭仍是老人的最多選擇，家庭仍是最佳的照顧場所，但家庭對老人照顧問題、經濟生活安全已面臨到嚴酷的考驗，因為「代間資源」（inter-generational transfer）已改變，社會和家庭對老人奉養態度、價值觀已不同於往。

肆、家庭子女奉養態度的轉變

一、子女→子女與政府→政府

國外研究已指出許多家庭表示無論在何種福利制度下，都希望養老金由「政府」來負擔（Gelissen,2001）。基此，對老人的照顧責任到底應該由誰來承擔，是家庭？抑或是子女？是老人自己？還是政府？抑或是社會大眾的責任。從社會學的角度來看，自古以來「家庭」就具有滿足人類基本需求的功能，其中最基本的功能就是提供經濟生活與情感的依附，這通常也是老年人最需要的支持功能，所以「家」才是老人最渴望的養老場所之選擇，故其照顧責任自然應由家庭來承擔。家庭一直也是我國提供老人照顧最重要的非正式部門，但依林松齡（1993）的研究指出，台灣地區對老人的支持模式傾向於「家庭突顯模式內的特定職務取向」（task-specific orientation in family asymmetrical model），而這種取向必須是在老人身體健康情形尚可的情況下分工，一旦老人的身體失去功能且依賴程度越來越高時，家人奉養態度、意願和照顧型態就會改變。

柯瓊芳（2002）曾就歐盟各國老人奉養態度進行比較分析，其研究發現子女奉養意願已降低，政府也在養老政策上扮演更積極主動的地位，例如在社會民主主義福利體制國家傾向於將養老費用的主要統籌支付責任歸諸「政府」，而地中海國家則把責任歸諸「子女與政府」。所以西方福利國家興起，其社會保險概念與福利制度已普遍推展，「政府」已逐漸替代原本家庭扮演的角色，也成為現代社會養老期待的依靠。但也由於西方福利國家人口老化的程度和速度都相當地嚴重，許多福利體制國家已面臨財政困難的情形，因此積極推展社區照顧政策來解決老人照顧的財政負擔，所以社區照顧政策的目的就是要動員「社區」和使用「家庭」的資源，要求兩者同時負起養老的照顧責任，而社區照顧又以家庭為基礎，因此在現今的社會生活壓力大增，老人照顧的負擔沈重之下，只靠家庭的照顧系統是否足以照顧老年人的生活福祉？

二、家庭照顧支持方式的轉變

事實上，在台灣若子女面臨父母失能需要被照顧時，其也不願將父母直接送至機構，而多以兒女輪流照顧或設法申請「外勞」照顧（陳燕禎，2005a）。有時成年子女為了遷就工作機會，雖可能無法與父母同居或就近提供生活照顧，但仍能提供經濟支柱或僱請他人代勞（Hashimoto et al., 1992; Clay et al., 1993; Lee et al., 1994）。不過這種照顧模式在成年子女身上也產生了一種矛盾現象，它反映出文化壓力與道德傳統的約束，亦即理念上他們希望可以卸下照顧父母的責任，但卻又經不起社會世俗眼光的要求；於是在經濟能力許可甚或經濟壓力之下，只好選擇以經濟支援來替代每日「晨昏定省」、「侍湯奉水」的盡孝方式，因此，「付錢」也是一種盡孝行為的表現，此觀念已在台灣明顯呈現。儘管國外有研究指出老人留在自己家裡照顧的花費遠比在機構的照顧費用低（Boaz and Mullet, 1991），但成年子女最後仍然多選擇由他人代勞。就此國內也有實證研究指出，願意提供年老父母經濟支柱的比例大於願意與之同居共住（章玉華，1994；伊慶春、陳玉華，1998），可見子女提供日常生活的壓力大於經濟的壓力。

子女與父母同住的照顧壓力，這在亞洲長壽國家的日本也發現有同樣的問題。日本政府厚生省（社會福利）調查發現逾九成的中年人（30～49歲）認為成年子女需與臥病在床的父母同住，並負起照料的責任，但實際行動真正得到子女照護的老人卻只有一半左右（Maeda and Shimizu, 1992）。此外另一個日本的研究也發現，育齡婦女認為與65歲以上的父母同住是「好文化」或「天職」的觀念比例已急速下降（Ogawa and Retherford, 1997），所以老人們如何做好自我的生涯規劃和加強自我照顧能力也是自己必須需要面對的迫切問題。所以現今成年子女在生活與工作雙重壓力之下，已多期待自己的父母能發揮協助子女家庭的「幫手」角色，希望父母能協助並「顧家」或「顧孫子」的家庭貢獻價值來做為回應。

三、亞洲國家「孝道」文化下的扶養模式

昔日子女奉養父母乃天經地義之事，即便在美國憲法中雖無明文規定子女必須奉養父母，但在基督聖經中箴言則為：「子民當與父母榮耀」。所以西方國家基於回饋父母以及宗教道德規範的社會化過程之下，子女也多能負起照護父母的責任，而中國社會更講求「孝道」文化，成年子女扶養照顧年老父母更被視為理所當然，尤其亞洲國家推展老年福利措施的共同特徵乃為「以家庭為中心」，認為家庭是提供老人照顧的最重要資源，政府所提供的福利供給只是殘補（residual）或填補的供給性質，並以法律（如民法、老人福利法）來規範對老人的扶養責任歸屬及罰則，因此以家庭觀點來闡釋老人生活照顧的安排，可分別就老人意願與子女觀點來看。由於我國國情及傳統孝道文化觀念的影響，社會上大多數人仍覺得若將年老父母送至安養中心接受照顧是「不孝」的行為，因此除了無子女扶養或扶養之子女無扶養能力又無親友的無依單身老人才會送到老人機構接受安置照顧，即家庭人手不足或老人家居不便等問題，才使得子女沒有能力長期照顧他們失能的父母（卓春英，2001；陳燕禎，2004、2005b）。而國外研究指出已有愈來愈多的人認為理想的老年居住安排是住在自己家中，且同時可享受政府政策所安排的照顧專業團隊來協助老人（Arango and Delgado, 1995）。因此若老人要能延長留在家中被照顧的時間，政府就必須有一套完善的家庭照顧政策，否則老人照顧將成家庭的一個壓力源，造成另一個家庭問題。

伍、家庭照顧的壓力與需求

台灣在中國文化的長期影響下，老人即使健康失能之後也一向與子女同住，由家庭來奉養或服侍，家庭的照顧一直被政府視為推展社會福利之重要的隱含資產，政府也在政策和立法上以照顧「美德」來進行包裝，希望能透過傳統的孝道文化和家庭功能，協助政府解決高齡化社會帶來諸多的老人問題。然而在今日家庭結構的變遷下，當老人需要長期照護時，家人照顧時的沈重負擔，恐怕非一般人所能夠想像的。所以「家庭壓力」一詞提供了對於思考家庭和政策之間的關聯是一個極有用的概念。因為家庭照顧的新社會壓力已經形成，而當壓力形成之時就是一個危機，是必須去面對的。

Hill曾提出家庭壓力的原始危機模型起自A（壓力事件），它和B（資源－互動），再和C（家庭對情境的定義－互動），最後導致X（危機情境）（Hill, 1949, 1958）；McCubbin和Patterson（1981）則更進一步擴展為「雙重ABCX模型」（Double ABCX Model），採用長期的觀點來解釋家庭壓力及危機。但不論家庭壓力架構是單一型或雙重的ABCX模型，都是指家庭無能力解決的壓力事件。亦即家庭壓力大小及照顧資源的多寡是涉及內部與外部的環境，因此論及家庭照顧政策時，就必須對家庭照顧的壓力源和資源面有更深入的探討和清楚的概念架構，才能對這些問題有更深入的瞭解。因為研究中發現照顧者的負荷和壓力通常是「被低估」的，他們經常使自己陷入生病與身體功能的缺損及情緒上的崩潰以及財務上的危機（楊佩琪，1990；卓春英，2001；Grad and Sainsbury, 1963; Hoenig and Hamilton, 1965）。照顧工作不僅需要付出時間、心力，還會影響正常照顧者的工作機會，有時還會和家人發生衝突等（Ory et al., 1999）。研究報告顯示，有半數的照顧者必須調整、改變工作時間，以便能承擔照顧的責任（Nation Alliance for Caregiving and AARP, 1997；引自Hooyman and Kiyak, 2002）。故家庭照顧者方面的壓力和需求是不容被漠視的。尤其自古以來中國社會就留傳「久病床前無孝子」的說法，以現今照顧者的壓力觀之，其實並非責備之語，而是為許多子女長期付出的照顧辛勞給予的一種「解套」。國內相關研究也指出，長期照顧者其健康情形普遍都不好，且常合併有神經衰弱、健康變壞、焦慮、憂鬱等身心症狀甚至崩潰（洪百薰，1995；呂以榮、劉弘煌，2002；秦燕，2002）。所以研究發現照顧家屬對自我健康照顧的知識的成長、照顧的技巧、相關情緒支持、照顧資源以及生活福祉（well-being）都有極高的需求性（劉淑娟、蘇秀娟和謝美娥，1998; Kramer, 1997）。

由於傳統中國社會向來以「家有一老，如有一寶」自豪，所以政府也希望能透過此文化美德，運用家庭照顧資源和功能，來解決諸多老人社會問題，然而今日多數家庭在照顧失能老人過程中所受的辛勞，恐怕有些家庭早就將老人照顧視為一個「包袱」，已非昔日寶貴的資產，甚至已演變為「家有一老，必有一倒」的景象，因此家庭照顧的需求政府若未給予適當喘息服務和專業方面的協助，在長期的照顧負荷和文化壓力的擠壓下，對失能父母的不當對待、疏忽甚或虐待、棄養的老人保護案件將愈來愈多，老人問題也愈為嚴重。

陸、結　論

在中國文化長期影響下，老人「理想中」都希望能與家人同住，而實際生活中老人居住方式也和子女同住（或輪住）占最高，從一直維持在6成以上（內政部統計處，2000），尤其當老人在經歷失能後更是以住在自己家裡為第一優先的期待（謝美娥，2002），而子女們也覺得「家」才是最應該照顧老人的場所。所以今日高齡化社會帶來的家庭照顧壓力問題，是政府必須積極去回應的，政府不能再將老人照顧的責任完全推給家庭，或又以發揚傳統家庭照顧文化的美德做為解決方式，因為如此將迫使原本有意願照顧老人的家庭也會發生「力不從心」的困境，這不但造成原本對老人支持情感的逐漸疏離，嚴重者還會導致另一個家庭問題。因此政府當局應積極規劃「以家庭為中心」的老人照顧服務方案，並建構照顧資源體系和照顧團隊，讓社區真正擁有照顧的資源，如此才能達到「在地老化」的政策目標。

（本文作者現為元智大學社會學系專任副教授）

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